Updates van het mondiale tuberculoseprogramma van de WHO
Tijdens de plenaire openingsvergadering van de WHO op de eerste dag van de conferentie noemden ze de Verenigde Naties (VN) High Level Meeting over tuberculose (tbc) die enkele weken geleden plaatsvond. Het Global Tuberculosis Report 2023 werd de week vóór de Union Conference gepubliceerd: zie hier. De VN-doelstelling voor het voorschrijven van een tbc preventieve behandeling (TPT) aan mensen met hiv tussen 2018 tot 2022 is behaald, terwijl het aantal contacten van tuberculosepatiënten die TPT voorgeschreven hebben gekregen ver achterbleef bij de vastgestelde doelstellingen. De doelstelling voor < 5-jarigen is voor 55% behaald en 5 jaar en ouder is slechts voor 10% behaald; slechts de helft van de beoogde 30 miljoen mensen kreeg TPT tussen 2018 en 2022. Ze vermeldden echter ook dat er in 2022 een grote toename was in het aantal contacten dat gestart is met TPT.
De nieuwe vastgestelde doelstellingen zijn nog ambitieuzer; om tussen 2023 en 2027 90% van de mensen te bereiken die in aanmerking komen voor TPT [https://www.kncvtbc.org/en/2023/09/25/historic-political-declaration-on-tb-adopted-by-member-states-at-the-un-high-level-meeting-on-tb/]. Dit zou betekenen dat een breder kader van mensen met hiv wordt opgenomen, in plaats van alleen personen die starten met hiv anti-retroviral treatment (, met een verwachte stijging van het aantal geregistreerden van 7% per jaar. Voor huishoudcontacten zouden de doelstellingen elk jaar een toename van 15% van het aantal huishoudcontacten dat TPT krijgt vereisen. In de periode 2023 tot 2027 is het doel dat 45 miljoen mensen TPT ontvangen, waaronder 30 miljoen huishoudcontacten en 15 miljoen mensen met hiv, in vergelijking met de doelstelling van 30 miljoen totaal tussen 2018 en 2022.
De WHO benadrukte dat investeren in screening en preventieve behandeling kosteneffectief is, en een aanzienlijk rendement oplevert!
Testen op tuberculose-infectie
De WHO heeft onlangs nieuwe tbc-infectietests aanbevolen (op basis van antigeen), die qua betrouwbaarheid en veiligheid vergelijkbaar aan IGRA zijn; hun commerciële beschikbaarheid op schaal en de prijs blijft echter onzeker.
Thekke Purrakkal et al. Een grootschalig project in India van FIND, genaamd ‘Joint Effort for the Elimination of TB’ (JEET), omvatte IGRA bij contactonderzoeken van huishoudens met behulp van IGRA-vouchers, bloedmonsterinzameling en -transport, verspreiding van resultaten en röntgenfoto’s als de IGRA positief was voor actieve tuberculose. Het project slaagde erin om 75% van de in aanmerking komende gezinscontacten met een betere acceptatie van TPT te testen met een positieve IGRA-test, hoewel er aarzeling bestond voor IGRA-testen onder geriatrische en pediatrische leeftijdsgroepen. Dit project heeft aangetoond dat het haalbaar is om IGRA te integreren in het programmatische beheer van TPT en de Indiase regering breidt dit uit met binnenlandse financiering.
Adjobimey, Bastos et al. Verder evalueerde een clustergerandomiseerde studie 3 armen voor het uitsluiten van tbc voor TPT onder huishoudcontacten in Benin en Brazilië.
- Strategie 1: Zorgstandaard: symptoomscreening -> tuberculine huidtest -> röntgenfoto van de borst
- Strategie 2: GeneXpert vervangt borstkas röntgenfoto in arm 1.
- Strategie 3: Röntgenfoto van de thorax maar geen tuberculine huidtest.
Uit het onderzoek bleek dat er geen verschil was in het starten van de behandeling voor de drie strategieën, maar dat de voltooiing van de behandeling lager was voor strategie 3. Strategie 2 kostte minder dan strategieën 1 en 3.
Optimaliseren van het uitsluiten van tbc bij systematische screening
Gedeelde ervaringen suggereren dat de WHO-symptoomscreening in veel situaties niet gevoelig of specifiek is voor zowel volwassenen als kinderen, ondanks de eenvoud ervan. Er werd nadruk gelegd op het gebruik van nieuwe toegang tot draagbare mobiele en draagbare röntgen- en echografie, evenals op de door de WHO aanbevolen snelle diagnostiek voor het vaststellen of uitsluiten van tbc om TPT aan te bieden aan in aanmerking komende cliënten. Niettemin is computerondersteunde digitale radiografie nog niet gevalideerd voor kinderen.
Farmacokinetiek (PKPD): Mogelijke malabsorptie van veel voorkomende anti-tbc-geneesmiddelen
Rada Savic: PKPD geeft aan dat blootstelling aan rifampicine de uitkomsten van de behandeling van tbc beïnvloedt. Het laat zien dat hogere RIF-doses nodig zijn, vooral in risicogroepen. Er werden significante verschillen waargenomen in de RIF-klaring op basis van de gewichtsstatus, waarbij <12 kg meer risico liep; kinderen krijgen over het algemeen een onderdosis voor RIF.
Belen Perez Solans: Op basis van de behandelresultaten suggereert een meta-analyse dat sommige gewichtsklassen van kinderen geen adequate dosering levofloxacine krijgen. Verder onderzoek is nodig om de veiligheid en verdraagbaarheid bij dergelijke kinderen vast te stellen.
Agathe Beranger: Gebaseerd op een meta-analyse is het mogelijk dat kinderen met ondervoeding, hiv of snelle N-acetyltransferase 2 (NAT2) metaboliserende kenmerken, minder isoniazide-absorptie hebben. Conclusies suggereren dat de doseringsaanbevelingen van de WHO voor de meeste patiënten voldoende zijn, maar dat het NAT2-genotype de absorptie beïnvloedt.
Bewijs over regimes voor TPT voor contacten van multiresistente-tbc-patiënten
Resultaten van de TB CHAMP- en V-QUIN MDR-TB-onderzoeken, waarin levofloxacine als TPT werd onderzocht bij contacten van mensen met multiresistente tbc, toonden aan dat levofloxacine een substantieel beschermend effect had. In V-QUIN, waarbij contacten van alle leeftijden betrokken waren, werd levofloxacine in verband gebracht met een vermindering van 45% van het aantal bacteriologisch bevestigde gevallen van tbc na 30 maanden. Bij TB CHAMP, waarbij contacten jonger dan 5 jaar betrokken waren, bedroeg het beschermende effect 56%, maar dit bleek niet statistisch significant te zijn.
